Solicitud de contratación Solicitud de contratación ¿Es una persona física o jurídica?* Persona física Persona jurídica Datos del tomadorNombre* Apellidos* Nombre / Razón Social* DNI* CIF* Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Nacionalidad*Español/aAfgano/naAlbanés/saAlemán/naAndorrano/naAngoleño/ñaAntiguano/naArgelino/naArgentino/aArmenio/niaAustraliano/naAustriaco/caAzerbaiyano/naBahameño/ñaBangladesíBarbadenseBareiníBelgaBeliceño/ñaBeninés/saBielorruso/saBirmano/naBoliviano/aBosnio/niaBotsuano/naBrasileño/aBritánico/caBruneano/naBúlgaro/raBurkinésBurundés/saButanés/saCaboverdiano/naCamboyano/naCamerunés/saCanadienseCataríCeilanés/sa; CeilandésCentroafricano/naChadiano/naCheco/caChileno/aChino/naChipriotaColombiano/aComorenseCongoleño/ñaCongoleño/ñaCostarricenseCristobaleño/ñaCroataCubano/aDanés/saDominicano/naDominiquésEcuatoguineano/naEcuatoriano/aEgipcio/ciaEmiratíEritreo/aEslovaco/caEsloveno/naEspañol/laEstadounidenseEstonio/niaEtíopeFilipino/naFinlandés/saFiyiano/naFrancés/saGabonés/saGambiano/naGeorgiano/naGhanés/saGranadino/aGriego/gaGuatemalteco/aGuineano/naGuineano/naGuyanés/esaHaitiano/aHondureño/aHúngaro/raIndio/diaIndonesio/siaIraníIraquíIrlandés/saIslandés/saIsraelíItaliano/naJamaicano/naJaponés/saJordano/naKazajo/jaKeniano/na; KeniataKirguísKiribatiano/naKuwaitíLaosiano/naLesotenseLetón/naLibanés/saLiberiano/naLibio/aliechtensteiniano/naLituano/naLuxemburgués/saMacedonio/niaMalasio/siaMalauíMaldivo/vaMalgacheMaliense,MalíMaltés/saMarfileño/ñaMarroquíMarshalés/saMauriciano/naMauritano/naMexicano/aMicronesio/siaMoldavo/vaMonegasco/caMongol/laMontenegrino/naMozambiqueño/ñaNamibio/biaNauruano/naNeerlandés/saNeozelandés/saNepalés/sa; NepalíNicaragüenseNigeriano/naNigerino/naNorcoreano/naNoruego/gaOmaníPakistaníPalauano/naPanameño/ñaPapúParaguayo/aPeruano/aPolaco/caPortugués/saRuandés/saRumano/naRuso/saSalomonenseSalvadoreño/ñaSamoano/naSanmarinenseSantalucenseSantotomenseSanvicentino/naSaudíosauditaSenegalés/saSerbio/aSeychellenseSierraleonés/saSingapurenseSirio/riaSomalíSuaziSudafricano/naSudanés/saSueco/caSuizo/zaSurcoreano/naSurinamés/esaSursudanés/saTailandés/saTanzano/naTayiko/kaTimorenseTogolés/saTongano/naTrinitenseTunecino/naTurco/caTurcomano/naTuvaluano/naUcraniano/naUgandés/saUruguayo/aUzbeko/kaVanuatuenseVaticano/naVenezolano/aVietnamitaYemeníYibutiano/naZambiano/naZimbabuenseDirección* Código Postal* Población* Provincia*AlbaceteAlicante/AlacantAlmeríaAraba/ÁlavaAsturiasÁvilaBadajozBalears, IllesBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellón/CastellóCeutaCiudad RealCórdobaCoruńa, ACuencaGipuzkoaGironaGranadaGuadalajaraHuelvaHuescaJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValencia/ValènciaValladolidVizcayaZamoraZaragozaTeléfono* Email* ¿Qué tipo de seguro desea contratar?Tipo de seguro* Seguro de coche Seguro de hogar Seguro de furgoneta Seguro de camión Seguro de comunidad Seguro RC Seguro de salud Seguro de vida Seguro de moto Seguro de accidentes Otro ¿Cuál es la matrícula del vehículo?Matrícula* ¿Coincide el tomador del seguro con el propietario del vehículo?Coinciden propietario y tomador* Sí No ¿Es persona física o jurídica?* Persona física Persona jurídica Datos del propietarioNombre* Apellidos* DNI* Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Nacionalidad*Español/aAfgano/naAlbanés/saAlemán/naAndorrano/naAngoleño/ñaAntiguano/naArgelino/naArgentino/aArmenio/niaAustraliano/naAustriaco/caAzerbaiyano/naBahameño/ñaBangladesíBarbadenseBareiníBelgaBeliceño/ñaBeninés/saBielorruso/saBirmano/naBoliviano/aBosnio/niaBotsuano/naBrasileño/aBritánico/caBruneano/naBúlgaro/raBurkinésBurundés/saButanés/saCaboverdiano/naCamboyano/naCamerunés/saCanadienseCataríCeilanés/sa; CeilandésCentroafricano/naChadiano/naCheco/caChileno/aChino/naChipriotaColombiano/aComorenseCongoleño/ñaCongoleño/ñaCostarricenseCristobaleño/ñaCroataCubano/aDanés/saDominicano/naDominiquésEcuatoguineano/naEcuatoriano/aEgipcio/ciaEmiratíEritreo/aEslovaco/caEsloveno/naEspañol/laEstadounidenseEstonio/niaEtíopeFilipino/naFinlandés/saFiyiano/naFrancés/saGabonés/saGambiano/naGeorgiano/naGhanés/saGranadino/aGriego/gaGuatemalteco/aGuineano/naGuineano/naGuyanés/esaHaitiano/aHondureño/aHúngaro/raIndio/diaIndonesio/siaIraníIraquíIrlandés/saIslandés/saIsraelíItaliano/naJamaicano/naJaponés/saJordano/naKazajo/jaKeniano/na; KeniataKirguísKiribatiano/naKuwaitíLaosiano/naLesotenseLetón/naLibanés/saLiberiano/naLibio/aliechtensteiniano/naLituano/naLuxemburgués/saMacedonio/niaMalasio/siaMalauíMaldivo/vaMalgacheMaliense,MalíMaltés/saMarfileño/ñaMarroquíMarshalés/saMauriciano/naMauritano/naMexicano/aMicronesio/siaMoldavo/vaMonegasco/caMongol/laMontenegrino/naMozambiqueño/ñaNamibio/biaNauruano/naNeerlandés/saNeozelandés/saNepalés/sa; NepalíNicaragüenseNigeriano/naNigerino/naNorcoreano/naNoruego/gaOmaníPakistaníPalauano/naPanameño/ñaPapúParaguayo/aPeruano/aPolaco/caPortugués/saRuandés/saRumano/naRuso/saSalomonenseSalvadoreño/ñaSamoano/naSanmarinenseSantalucenseSantotomenseSanvicentino/naSaudíosauditaSenegalés/saSerbio/aSeychellenseSierraleonés/saSingapurenseSirio/riaSomalíSuaziSudafricano/naSudanés/saSueco/caSuizo/zaSurcoreano/naSurinamés/esaSursudanés/saTailandés/saTanzano/naTayiko/kaTimorenseTogolés/saTongano/naTrinitenseTunecino/naTurco/caTurcomano/naTuvaluano/naUcraniano/naUgandés/saUruguayo/aUzbeko/kaVanuatuenseVaticano/naVenezolano/aVietnamitaYemeníYibutiano/naZambiano/naZimbabuenseDirección* Código Postal* Población* Provincia*AlbaceteAlicante/AlacantAlmeríaAraba/ÁlavaAsturiasÁvilaBadajozBalears, IllesBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellón/CastellóCeutaCiudad RealCórdobaCoruńa, ACuencaGipuzkoaGironaGranadaGuadalajaraHuelvaHuescaJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValencia/ValènciaValladolidVizcayaZamoraZaragozaTeléfono* Email* Datos del propietarioNombre / Razón Social* CIF* Dirección* Código Postal* Población* Provincia*AlbaceteAlicante/AlacantAlmeríaAraba/ÁlavaAsturiasÁvilaBadajozBalears, IllesBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellón/CastellóCeutaCiudad RealCórdobaCoruńa, ACuencaGipuzkoaGironaGranadaGuadalajaraHuelvaHuescaJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValencia/ValènciaValladolidVizcayaZamoraZaragozaTeléfono* Email* ¿Cuál es el domicilio de la vivienda asegurada?Dirección* Código Postal* Población* Provincia*AlbaceteAlicante/AlacantAlmeríaAraba/ÁlavaAsturiasÁvilaBadajozBalears, IllesBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellón/CastellóCeutaCiudad RealCórdobaCoruńa, ACuencaGipuzkoaGironaGranadaGuadalajaraHuelvaHuescaJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValencia/ValènciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza Detalles de la pólizaNº de cuenta (IBAN)* Fecha de efecto* DD barra MM barra AAAA Compañía*Seleccione compañíaAdeslasAllianzAnteaAsisaAuraAxaBerkleyCaserDKVFiatcGeneraliHelvetiaHiscoxLibertyLloyd'sMapfreMarkelMic InsuranceMutua de PropietariosOmniaPelayoPlusUltraPreventivaQualitas AutoQuironRealeSantaluciaXenasegurOtraImporte* Forma de pago* Anual Semestral Trimestral Mensual Nº de cuenta (IBAN)* Fecha de efecto* DD barra MM barra AAAA Compañía*Seleccione compañíaAllianzAsisaAxaBerkleyDKVFiatcGeneraliHiscoxLibertyLloyd'sMapfreMarkelMic InsuranceMutua de PropietariosPelayoPlusUltraPreventivaQualitas AutoQuironRealeSantaluciaXenasegurOtraImporte* Forma de pago* Anual Semestral Trimestral Mensual Política de PrivacidadConsentimiento* Acepto la política de privacidad.*
